Copago sanitario, ¿sabemos de qué estamos hablando?

Esta entrada ha sido elaborada por los profesores José Mª Abellán Perpiñán y Fernando I. Sánchez Martínez, del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia. Les agradecemos su colaboración con el blog.

La implantación en Cataluña del “euro por receta” (ver aquí) ha generado un sinfín de declaraciones inexactas, cuando no erradas, empezando por algunos titulares en los medios de comunicación  (“Cataluña aprueba el primer copago sanitario”; “Cataluña abre el camino al copago sanitario”), que parecían ignorar que el copago farmacéutico existe en España ¡desde 1966! A la vista del panorama creado, permítasenos la maldad de dejar en evidencia a algunos de los representantes políticos, de diferente signo, que se han pronunciado al respecto en fechas recientes. Como se dice el pecado, pero no el pecador, parafrasearemos algunas de estas declaraciones, omitiendo la identidad de sus autores. Antes, dejemos claras dos cosas: una, que el copago es un mecanismo destinado a moderar una demanda excesiva (por innecesaria), debida a que el consumidor se enfrenta a un precio cero; por tanto, el copago no es un instrumento con finalidad recaudatoria (aun cuando aporte ingresos). Y dos, que el copago no es la panacea, que pueden producirse efectos perversos que minen su efectividad (ver aquí), y que si no se modula convenientemente podría perjudicar la salud de los más vulnerables (ver aquí). Dicho esto, pasemos a analizar algunas de las afirmaciones oídas recientemente:

• “El copago sanitario en sentido estricto no es el que se cobra por los medicamentos, sino el que grava una intervención quirúrgica, una prueba diagnóstica o una consulta.”

O sea, que el copago es algo así como el colesterol, que lo hay bueno y malo. Así, cobrar por una consulta al cardiólogo es copago “malo”, mientras que cobrar por un anticoagulante es copago “bueno”. Cobrar por un antiinflamatorio es aceptable; hacerlo por un TAC es una perversión. Curiosa distinción esta, pues el copago tiene sentido cuando hay un consumo innecesario de atención sanitaria, sea de medicamentos (España es subcampeona mundial tras EE.UU., ver aquí), pruebas diagnósticas o visitas médicas. La forma racional de acotar el copago no es recurrir al subterfugio: “esto no es propiamente copago”, sino determinar en qué servicios hay síntomas de sobreutilización. Allá donde aparezcan tales síntomas, el copago tiene a priori sentido.

• “El copago en realidad es un ‘repago’ porque los ciudadanos ya pagan con sus impuestos la sanidad que reciben”

O sea, que exigir 1 euro por receta (o por visita de atención primaria) implica cobrar dos veces por un mismo servicio, pero incrementar un 100% el “céntimo sanitario”, por ejemplo, es legítimo, pues se trata de un impuesto. Esta afirmación ejemplifica la falacia consistente en identificar acceso universal con completa gratuidad en el momento de utilizar los servicios. Según esto, cualquier servicio que conlleve el pago de una tasa o un precio público implica un “repago”: desde la recogida de basuras hasta la matrícula universitaria. El argumento es infantil, amén de perverso, pues conduce a justificar cualquier subida de impuestos amparándose en que, de lo contrario, el ciudadano tendría que “repagar”. El copago tiene otros inconvenientes, pero es tan “repago” como pueda serlo cualquier alza impositiva.

• “Seamos serios, el copago por renta no es posible; no vamos a ir todos al médico con nuestra declaración debajo del brazo”

O sea, que en una sociedad donde, para conceder una beca o una ayuda a la compra de vivienda, se utiliza la declaración de la renta como prueba de medios, resulta imposible hacer lo mismo para modular el copago en sanidad. En Cataluña sólo están exentos del pago de la tasa recientemente aprobada los perceptores de pensiones no contributivas y otras prestaciones asistenciales (además de los medicamentos con un precio inferior a 1,67 euros y las recetas que excedan de las 61 anuales). Con una casuística tan limitada, los costes de gestión de las exenciones son reducidos. Incluso si se quisiera introducir una suerte de progresividad en el copago, diferenciando por tramos de renta (ver aquí), el mayor problema no sería su factibilidad técnica, sino la desigual incidencia del IRPF que, debido a la mayor opacidad de las rentas de actividades profesionales y empresariales, recae básicamente sobre los asalariados (ver aquí). Adviértase, no obstante, que este problema del fraude fiscal trasciende el ámbito del copago, y ya está distorsionando el acceso a otras prestaciones.

• “El copago no tendría efecto porque la mayor parte del consumo la realizan los pensionistas y estos estarían exentos”

O sea, que pensionista es sinónimo de pobre, por lo que los jubilados entrarían dentro de la cláusula de exención basada en el nivel de renta. Esta equiparación automática entre mayor edad y menores ingresos es cierta en muchas (seguro que demasiadas) ocasiones, pero no siempre. Tomemos el caso del copago farmacéutico existente: ¿no es injusto que los llamados “mileuristas” y los desempleados paguen el 40% del precio del medicamento, mientras que jubilado con pensiones superiores a los 2.000 euros al mes no paguen nada? Para que el lector se haga una idea, el 70% de las recetas del Sistema Nacional de Salud se concentra en un 20% de la población (pensionistas y sus beneficiarios); este mismo colectivo en MUFACE (donde el copago es del 30%, tanto para pensionistas como para funcionarios en activo) consume un 40% menos (ver aquí). Esta diferencia en el consumo apunta a lo que precisamente pretende evitar el copago: la demanda excesiva derivada de la gratuidad en el momento de uso de la prestación. Así lo han entendido en Cataluña, donde sólo las pensiones más bajas quedan exentas; el resto de pensionistas sí pagarán el euro por receta, aunque sujeto al límite máximo de 61 euros al año

El hecho de haber dedicado un tiempo a estudiar los pros y contras del copago nos permite estar inmunizados frente a sus entusiastas defensores, pero también frente a sus furibundos detractores (quienes, por cierto, no reclaman con igual vehemencia la supresión del actual copago farmacéutico). Nadie mínimamente informado puede proclamar que el copago sea la única solución a la sobreutilización de los servicios sanitarios. Pero tampoco nadie mínimamente riguroso puede negar que el consumo excesivo de servicios sanitarios asociado a la gratuidad en el momento de su uso es un problema real y que, en consecuencia, el copago tiene en principio una razón de ser. Así que, hablemos del copago; sin miedo, pero con rigor. ¿Es posible?

Una versión reducida se ha publicado hoy en el diario La Verdad.