Por Nicolás Roig (Universidad de Alicante)
Esta entrada está basada en la presentación que hizo el autor en el XXVI Encuentro de Economía Aplicada celebrado en Santander y que fue galardonada con el Accésit al Premio Joven Investigador Applied Economic Analysis.
Cuando uno se refiere a madres adolescentes, en el espacio público y en las conversaciones cotidianas resuenan frases del tipo: “se lo ha buscado”, “son unos chavales y hacen lo que les da la gana”, “no piensan en las consecuencias”, “van a lo loco”. Si bien los adolescentes muestran comportamientos más cortoplacistas y una mayor prevalencia de conductas de riesgo, estas expresiones reflejan estereotipos que simplifican una realidad mucho más compleja: muchas adolescentes enfrentan barreras estructurales, culturales y económicas que limitan su capacidad de tomar decisiones reproductivas libres e informadas.
Los economistas, a veces, también caen en suposiciones similares. En los modelos teóricos se suele asumir que “las parejas” deciden cuándo y cuántos bebés desean tener. Becker, en su trabajo pionero de 1960, incorpora las decisiones reproductivas en la economía presuponiendo que las personas tienen control sobre su fecundidad mediante la abstinencia sexual, el uso de contraceptivos o el aborto. Sin embargo, la realidad demuestra que existen múltiples barreras (sociales, económicas, biológicas y culturales) que restringen las opciones reproductivas, como el estigma y tabúes sobre la sexualidad adolescente o los códigos penales que restringen el aborto, que son particularmente prevalentes en países en desarrollo.
En efecto, en los países en desarrollo,1 de cada 3 adolescentes mujeres dan a luz antes de cumplir 20 años (UFNPA, 2022), y más de la mitad reporta no haber deseado el embarazo al momento de su concepción (Sully et al., 2020). En muchos de estos casos, no se utilizaron métodos anticonceptivos a pesar de no buscar un embarazo: esto se conoce como “necesidad insatisfecha” de anticoncepción. Diversos estudios empíricos señalan varias causas: desde la falta de conocimiento sobre métodos anticonceptivos, falta de acceso por motivos económicos, preocupaciones por efectos adversos, objeciones culturales o personales, hasta experiencias de abuso sexual.
Las barreras a la libertad reproductiva, es decir, a la capacidad de decidir sobre la propia reproducción de manera libre e informada, incluyendo el acceso a salud sexual y anticonceptivos, persisten a pesar del desarrollo. América Latina y el Caribe experimentaron décadas de gran crecimiento económico y expansión de la educación secundaria, pero sus tasas de fecundidad adolescente se mantuvieron altas. De hecho, es la región con la segunda tasa más alta de maternidad adolescente, con más de 60 nacimientos anuales por cada 1,000 mujeres de entre 15 y 19 años (PAHO, 2020), sólo superada por África Subsahariana. Esta situación ha llevado a muchos esfuerzos de política en años recientes (algunos exitosos: ver referencias aquí) para abordar este problema, pero la evidencia sugiere que sigue existiendo una brecha en la comprensión de las estrategias efectivas para proporcionar servicios de salud reproductiva a adolescentes a gran escala (Ribas, 2021).
El Plan Nacional para la Prevención del Embarazo no Intencional en la Adolescencia
En mi investigación, analizo una iniciativa pionera: el Plan Nacional para la Prevención del Embarazo No Intencional en la Adolescencia (ENIA) en Argentina. El plan ENIA es una iniciativa interministerial e intersectorial que destaca por su enfoque de derechos centrado en el adolescente y por enfatizar la promoción de decisiones reproductivas libres e informadas, en lugar de centrarse en la reducción de la fecundidad. Sus acciones consisten en fortalecer la educación sexual integral (ESI), facilitar el acceso a consejerías de salud adecuadas para adolescentes y mejorar el acceso a métodos anticonceptivos de larga duración (LARC, por sus siglas in inglés).
Los métodos de larga duración, como los DIU o los implantes, permiten a las mujeres decidir de manera anticipada, quedando “protegidas” frente a embarazos no deseados sin necesidad de exponerse a potenciales olvidos (píldoras) o a la buena voluntad de su pareja (preservativos). Por ello, se los conoce como métodos de “colocar y olvidar” o “set-and-forget”. A diferencia de otros métodos, los LARC ofrecen una efectividad cercana al 99% durante años.
El Plan ENIA aborda el problema de la falta de acceso espontáneo de los adolescentes a los servicios de salud mediante la creación de espacios amigables y confidenciales en escuelas públicas, donde se ofrecen asesorías y se proporcionan turnos privados para acceder a LARC.
Impacto del Plan ENIA: Metodología y Resultados
Aunque el Plan ENIA monitoreaba sus acciones, los métodos de evaluación previos basados en comparaciones ‘antes y después’ no siempre captaban la complejidad del contexto. Este tipo de análisis no considera adecuadamente las tendencias previas de disminución en la fecundidad adolescente, lo que puede llevar a interpretaciones erróneas. Por ejemplo, los cambios en las normas sociales, el mayor acceso a la educación, y otros factores económicos y culturales podrían estar contribuyendo a una tendencia general de disminución en las tasas de maternidad adolescente. Así, las comparaciones directas entre períodos en este caso tienden a sobreestimar el verdadero impacto del plan.
Una alternativa para determinar su impacto, ampliamente utilizada por los economistas, es el enfoque de diferencias en diferencias (DiD) con estimadores de efectos fijos bidireccionales (two-way fixed effect, TWFE), que esquiva sesgos por cambios temporales comunes a todos las unidades y corrige diferencias idiosincráticas en niveles. No obstante, avances metodológicos recientes identifican que este enfoque presenta problemas cuando el tratamiento es escalonado y los efectos heterogéneos. En tales casos, el estimador TWFE puede generar comparaciones «prohibidas» entre grupos que han recibido el tratamiento en diferentes momentos, lo que sesga los resultados y puede llevar a conclusiones erróneas (para una revisión de la literatura comenzar: aquí, aquí o aquí; y sobre cómo aplicar estas técnicas: aquí, aquí, aquí, y aquí).
Para superar estas limitaciones, en mi investigación utilizo estimadores robustos a la heterogeneidad como el propuesto por Sun and Abraham (2021). De cierta forma, este método apila las observaciones de múltiples cohortes de tratamiento y control a lo largo del tiempo, creando múltiples puntos de comparación antes y después de la implementación del plan para cada momento de implementación. Este enfoque permite un análisis más robusto y preciso de los efectos del Plan ENIA, maximizando el diseño escalonado del plan.
El supuesto de identificación principal, que hace plausible una interpretación causal de los resultados, es más laxo que el tradicional de un simple DiD, y se conoce como “supuesto de tendencia paralela condicionada”. Mientras que el supuesto tradicional de tendencia paralela asume que las tendencias en las tasas de fecundidad habrían seguido trayectorias paralelas entre departamentos con ENIA y aquellos sin ENIA en ausencia de la intervención, este supuesto más flexible permite diferencias, siempre que estas sean constantes en el tiempo o puedan ser modeladas adecuadamente. Antes de 2018, se observa que tanto en los 36 departamentos tratados como en los 489 no tratados, las diferencias en los cambios mensuales en las tasas de fecundidad o en su evolución, no son significativas, proporcionando evidencia a favor del supuesto de identificación.
Lo que es remarcable, es que a partir de nueve meses después de la implementación del Plan ENIA, se aprecia una reducción significativa de alrededor del 10% en la fecundidad adolescente de los departamentos tratados. Esta aceleración en la tendencia decreciente coincide con el tiempo promedio de gestación, lo que sugiere que el efecto fue inmediato. Esta reducción se ve tanto en la cantidad de madres adolescentes y en la cantidad de nacimientos para quienes habían dado a luz en años anteriores. Por el contrario, no se observan cambios para mujeres mayores a 25 años.
Además, a partir de estudios de series temporales analizando la intensidad de los dispositivos del plan ENIA, encuentro una fuerte asociación espaciotemporal entre las disminuciones en la maternidad adolescente y la cantidad de inserciones de LARC realizadas nueve meses antes, con una relación de 10 LARC por cada reducción unitaria en la tasa de fecundidad. Las asesorías en las escuelas ofreciendo turnos privados y confidenciales al sistema de salud emergen como los principales determinantes de las inserciones de LARC, a diferencia de otros componentes como la educación sexual integral o los dispositivos de base comunitaria, para los cuales la evidencia no es concluyente.
Utilizando bases de datos adicionales, como los censos escolares, y a través de estimadores de «triples diferencias», encuentro mayor evidencia reforzando la idea de que el enfoque interministerial del plan, que combina educación y salud, es clave para promover el acceso a la salud sexual y reproductiva. Este enfoque podría superar barreras estructurales y culturales que, de otro modo, limitarían el acceso de las adolescentes a métodos anticonceptivos efectivos.
Conclusión
El embarazo adolescente impone costos significativos, no solo para las jóvenes y sus familias, sino también para la sociedad en general. Este fenómeno perpetúa la desigualdad de género y contribuye a la transmisión intergeneracional de la pobreza. Sin embargo, esta investigación evidencia que los Estados pueden desempeñar un papel crucial en mitigar estos efectos, proporcionando herramientas y educación que permitan a los adolescentes tomar decisiones informadas sobre su salud reproductiva.
El acceso a métodos anticonceptivos de larga duración (LARC) con un sistema de turnos privados y confidenciales fue determinante para remover barreras a la libertad reproductiva con grandes impactos en la maternidad adolescente. A su vez, la inmediatez de los impactos y la demanda de estos servicios ponen de manifiesto la capacidad de las adolescentes de tomar decisiones responsables con un amplio horizonte temporal.
Mi investigación no solo muestra el valor de combinar dispositivos de salud y educación para reducir la maternidad adolescente, sino que también destaca la importancia de utilizar métodos rigurosos para evaluar políticas complejas, un enfoque que podría beneficiar a muchos otros países con desafíos similares.
Dada la alta prevalencia de embarazos no intencionales en adolescentes en América Latina y el Caribe, la evidencia presentada constituye un llamado urgente a los responsables de políticas en la región para que implementen estrategias efectivas que empoderen a las adolescentes y promuevan la igualdad de género.
