Nuestro compañero Bienvenido Ortega (Universidad de Málaga) nos envía esta entrada a propósito de un documento firmado por un amplio número de economistas de diferentes países acerca de la cobertura sanitaria universal.
En Septiembre de 2015 Lawrence H. Summers publicó en la revista The Lancet la “Declaración de los Economistas sobre la Cobertura Sanitaria Universal” (Summers, 2015). En este documento, firmado originalmente por 267 economistas en 44 países, se hizo un llamamiento a los responsables políticos y líderes globales para que consideren como un pilar básico de la estrategia de desarrollo a nivel mundial la construcción de un sistema de Cobertura Sanitaria Universal (CSU) orientado, en particular, a cubrir las necesidades de la población más pobre y vulnerable. En concreto, el documento señala que la CSU tiene como propósito asegurar que toda persona pueda acceder a servicios de salud esenciales de calidad, sin que ello le suponga enfrentarse a dificultades financieras, de forma que el acceso a los servicios de salud se fundamente en la necesidad y no en la capacidad de pago del usuario. En consecuencia, la CSU puede concebirse como una estrategia orientada a lograr avances en tres dimensiones clave de los sistemas sanitarios de los países (Chisholm y Evans, 2010): proporción de la población cubierta por el sistema de salud; catálogo de servicios o intervenciones de salud eficaces que están disponibles para los miembros del colectivo cubierto; proporción de los costes totales de los servicios que están financiados por el sistema. Desde esta perspectiva, el camino que los países deben recorrer hacia la CSU supone realizar progresos en cada una de estas tres dimensiones, teniendo en cuenta que, particularmente, en los países menos desarrollados, esta estrategia debe focalizarse en garantizar la provisión de los servicios de atención básicos, con la total cobertura de la población más vulnerable, minimizando la necesidad de las familias de efectuar pagos directos por la prestación de los servicios que reciben.
Aunque la CSU pudiera parecer un objetivo poco realista en países pobres, en palabras de Amartya Sen (2015), la CSU es “un sueño asequible” también en estos países. Así lo demuestran las experiencias de, por ejemplo, Bangladesh, Costa Rica, México, Tailandia, Vietnam o el estado de Kerala en India. Estos países o regiones han mostrado cómo servicios de salud básicos de calidad pueden ser proporcionados a un coste muy bajo. También han mostrado que la historia, la cultura y la situación política y económica de cada país se combinan de forma diferente para dibujar un camino propio hacia la CSU. Sin embargo, por encima de esa heterogeneidad, pueden extraerse de estas experiencias enseñanzas sobre cómo organizar la gobernanza y financiar la CSU en países con distintos niveles de desarrollo. En este sentido la experiencia muestra que la clave del éxito en estos países no ha radicado exclusivamente en el aumento de los recursos destinados a financiar los servicios sanitarios sino, crucialmente, en la asignación eficiente de los recursos movilizados en intervenciones de alto impacto (Pablos-Mendez et al., 2016). De ahí que no solo sea importante mejorar la eficiencia técnica en la prestación de los servicios sanitarios, sino también la eficiencia asignativa, determinando qué combinación de servicios o intervenciones específicas, y en qué localización, maximizan los resultados en salud en cada país. Comprender hasta qué punto el “mix” actual de intervenciones proporcionado en cada localización es eficiente, es crítico para determinar si pueden obtenerse mejores resultados a nivel nacional con los recursos disponibles (objetivo del proyecto WHO-CHOICE desarrollado por la Organización Mundial de la Salud).
La CSU está poco desarrollada en los países de renta media y baja, particularmente en el África sub-sahariana y del sur de Asia. En estos países el acceso a muchos servicios sanitarios básicos es inadecuado, especialmente en zonas remotas y rurales. Hay regiones en el mundo en las que grandes proporciones de niños menores de cinco años mueren, no como consecuencia de nuevas o exóticas enfermedades para las que no hay tratamiento, sino por desnutrición, malaria, e infecciones intestinales y respiratorias fácilmente prevenibles. Al mismo tiempo, alrededor de 150 millones de personas gastan anualmente más del 40% de su presupuesto destinado a alimentación a financiar tratamientos y servicios de salud (incurriendo en el denominado “gasto catastrófico en salud”) y cerca de un tercio de los hogares en África y en el sudeste asiático tiene que endeudarse o a vender activos del hogar para pagar el tratamiento, forzando incluso a algunas familias a renunciar a la escolarización de sus hijos o a contraer una deuda ruinosa (Kruk et al.,2009).
En este contexto, la implementación efectiva de la CSU en el mundo contribuirá a eliminar las muertes prevenibles y a desplazar a los gastos catastróficos en salud como principal causa de pobreza extrema. Los argumentos que justifican estas políticas no sólo son de equidad, también de eficiencia económica. The Lancet Commission on Investing in Health (2013) ha estimado que cada dólar invertido en salud en los países en desarrollo generará un retorno entre 9 y 20 dólares a lo largo de los próximos 20 años (teniendo en cuenta tanto los aumentos en la renta nacional como el valor de los años adicionales de vida que ganaría la población en el periodo). Es por ello que la CSU no sólo puede contribuir a mejorar la vida de las personas, sino a mejorar las oportunidades sociales y económicas de la población más vulnerable por medio de una asignación más eficiente de los recursos.
La inclusión de la CSU dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de 2030, como un instrumento útil para lograr los objetivos de garantizar una vida sana y acabar con la pobreza extrema, refuerza la propuesta realizada por este grupo de economistas. Sin embargo, la implementación efectiva de este instrumento dependerá, en última instancia, de la existencia de un compromiso político al más alto nivel e incluso, en muchos países, de un cambio en el contrato social en salud y educación. La CSU ya es considerada como un objetivo global por Naciones Unidas. Esperemos que en los próximos años esto signifique que su tiempo ha llegado.
REFERENCIAS
Chisholm, D. & D.B. Evans (2010): Improving health system efficiency as a means of moving towards universal coverage, World Health Report, Background Paper, 28, WHO. http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/28UCefficiency.pdf
Kruk, M.E., Goldmann, E. & S. Galea (2009): “Borrowing and Selling to Pay for Health Care in Low- and Middle-Income Countries”, Health Affairs, 28 (4): 1056-1066.
Pablos-Mendez, A., K. Cavanaugh & C. Ly (2016): The New Era of Health Goals: Universal Health Coverage as a Pathway to the Sustainable Development Goals, Health Systems & Reform, 2(1): 15-17. http://dx.doi.org/10.1080/23288604.2015.1120377
Sen, Amartya (2015): “Universal healthcare: the affordable dream”, The Guardian, 06/01/2015. https://www.theguardian.com/society/2015/jan/06/-sp-universal-healthcare-the-affordable-dream-amartya-sen
Summers, L.H. (2015): “Economists’ declaration on universal health coverage”, The Lancet, 386 (10008): 2112–2113. http://universalhealthcoverageday.org/economists-declaration/#signatories
The Lancet Commission on Investing in Health (2013): “Global Health 2035: A world converging within a generation”, The Lancet, 382 (9908): 1898–1955.
